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25.08.2006 GWG zur Beanstandung der Psychotherapie-Richtlinien durch das BMG |
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Gesundheit die Psychotherapie-Richtlinien des Gemeinsamen
Bundesausschusses beanstandet. Dieser Sachverhalt hat die Gesellschaft
für wissenschaftliche Gesprächspsychotherapie GWG zu einer
umfangreichen Stellungnahme veranlasst, die hier in vollem Umfange
dokumentiert wird: BMG beanstandet Änderung der Psychotherapie-Richtlinien Mit Schreiben vom 15. August 2006 hat das Bundesministerium für Gesundheit die Änderung der Psychotherapie-Richtlinien vom 20.6.2006 gegenüber dem Gemeinsamen Bundesausschuss beanstandet. Die Beanstandung richtet sich gegen die Einführung des Schwellenkriteriums „Versorgungsrelevanz“ und gegen die vom G-BA vorgenommene Abgrenzung der Begriffe „Verfahren“, „Methoden“ und „Techniken“. Für besonders problematisch hält das BMG, dass nach der Richtlinienänderung ein psychotherapeutisches „Verfahren“ in eine „Methode“ umdefiniert werden könnte. Mittelbar richtet sich die Beanstandung auch gegen die G-BA-Absicht, den wissenschaftlichen Beirat nach § 11 PsychThG als Vorprüfinstanz für psychotherapeutische Methoden und Techniken in Anspruch zu nehmen. Nicht beanstandet wurde die Aufteilung der Richtlinienpsychotherapie in 9 Anwendungsbereiche. Ebenfalls nicht beanstandet wurde, dass für die Anerkennung neuer Psychotherapieverfahren künftig ein Nachweis von indikationsbezogenem Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach Maßgabe der Verfahrensordnung des G-BA zu erbringen ist. Abschließend teilt das BMG dem G-BA mit: „Das BMG geht davon aus, dass die laufende Bewertung der Gesprächspsychotherapie unabhängig von der vorliegenden (Teil-) Beanstandung auf der Grundlage der derzeit gültigen Psychotherapie-Richtlinien abgeschlossen werden kann.“ Die Beanstandungen bestätigen im Wesentlichen die Kritik an den Richtlinienänderungen, wie sie die GwG dem BMG mündlich und schriftlich vorgetragen hatte (s. GwG-Zschrft. 2/2006, S. 122). Die GKII-Psychotherapeutenverbände hatten sich auf ihrer Sitzung am 7. Juli 2006 darauf verständigt, gegenüber dem BMG eine Stellungnahme abzugeben, in der auf Unstimmigkeiten der Richtlinien-Änderung voM 20.06.06 hingewiesen werden sollte. Gleichzeitig sollte die Erwartung ausgesprochen werden, dass der seit Jahren überfällige Beschluss zur Gesprächspsychotherapie nach den geltenden Richtlinien erfolgt. Die GKII-Verbände konnten sich dann aber nicht auf einen gemeinsamen Minimalkonsens zu dem die psychotherapeutische Berufsausübung wesentlich berührenden Richtlinien-Beschluss verständigen. Das ist zu bedauern und der Akzeptanz und dem Einfluss des GKII bei zukünftigen berufspolitischen Entwicklungen wohl nicht förderlich. Immerhin hatten dann neun GK-II-Verbände dem BMG noch einen Tag vor der Beanstandung deutlich gemacht, dass weder die Richtlinienänderung akzeptabel ist noch die Verschleppung der Beschlussfassung zur Gesprächspsychotherapie I. Rechtliche Konsequenzen Die Beanstandung hat zur Folge, dass die Richtlinienänderung nicht in Kraft tritt, soweit sie beanstandet wurde. Der G-BA kann die Beanstandung annehmen oder gegen das BMG auf deren Aufhebung klagen. Wenn die Beanstandung angenommen wird, ist eine Anpassung der Neufassung zu Abschnitt B I.3.2 Psychotherapie-Richtlinien notwendig. Die geänderte Neufassung würde erneut dem Beanstandungsrecht des BMG unterliegen. Daher kann vorläufig auch die unbeanstandete Anforderung von indikationsbezogenen Nachweisen nicht in Kraft treten. (Der aktuelle Hinweis auf der G-BA-homepage zu dem G-BA-Beschluss vom 20.06.06 "vorbehaltlich der Umsetzung des BMG-Schreibens" lässt die Interpretation zu, der G-BA wolle auf eine Klage verzichten und die BMG-Beanstandungen aufgreifen.) II. Anerkennungsverfahren GPT Der G-BA hat die Bewertung der Gesprächspsychotherapie abgeschlossen und in seinen Verlautbarungen gegenüber der Öffentlichkeit und den Gerichten mitgeteilt, noch im Jahr 2006 einen Beschluss zur Gesprächspsychotherapie herbeizuführen. Der geplante Beschluss zur Gesprächspsychotherapie war aber ganz offensichtlich bereits auf die Neufassung der Psychotherapie-Richtlinien ausgerichtet bzw. die Neufassung der Psychotherapie-Richtlinien war auf den beabsichtigten Beschluss zur Gesprächspsychotherapie ausgerichtet. Der G-BA könnte jetzt – in Widerspruch zu der BMG-Auffassung – darauf beharren, auf der Grundlage der geltenden Psychotherapie-Richtlinien keinen Beschluss zur Gesprächspsychotherapie herbeizuführen. Der G-BA könnte aber auch – davon geht das BMG in seinem Schreiben (s.o.) an den G-BA aus - den lange überfälligen Beschluss zur Gesprächspsychotherapie nach Maßgabe der geltenden Psychotherapierichtlinien treffen (die Gesprächspsychotherapie erfüllt alle Voraussetzungen der Anerkennung als Richtlinienverfahren). Die von dem alternierenden Vorsitzenden des G-BA-Unterausschusses Psychotherapie und Vorsitzenden der Themengruppe Gesprächspsychotherapie Weidhaas wiederholt vorgetragene Behauptung, die Psychotherapierichtlinien müssten erst geändert werden, um überhaupt weitere Psychotherapieverfahren in die Psychotherapie-Richtlinien aufnehmen zu können, lässt allerdings eine weitere Verschleppung der Beschlussfassung zur Gesprächspsychotherapie befürchten. III. Zu den Beanstandungen im Einzelnen: a. Das BMG beanstandet die Änderung zu B I.3.2 3.2 Für Verfahren der Psychotherapie bei Erwachsenen ist ein Nachweis von indikationsbezogenem Nutzen, medizinischer Notwendigkeit und Wirtschaft- lichkeit nach Maßgabe der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses für mindestens die in D 1.1 bis 1.3 genannten Anwendungsbe- reiche zu erbringen. Für Verfahren der Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen ist ein Nachweis von indikationsbezogenem Nutzen, medizini- scher Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach Maßgabe der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses für mindestens die in D 1.1, D 1.2 und D 1.9 genannten Anwendungsbereiche zu erbringen. Vorab gesteht das BMG dem G-BA eine Berechtigung zur eigenständigen Bewertung von Psychotherapieverfahren zu. Dies folgere einerseits aus dem Grundsatz, dass nicht alle berufsrechtlich erlaubten Behandlungsmethoden auch sozialrechtlich erlaubt werden müssen. (Die Folgerung ist unzutreffend; denn die Nichterlaubnis neuer Behandlungsmethoden lässt – im Unterschied zur Nichtanerkennung von Psychotherapieverfahren – die vertragliche Berufsausübung im Übrigen unberührt.) Andererseits würden, meint das BMG, die „durch § 95c S. 2 SGB V gesetzlich zugestandenen besonderen Ausgestaltungs- befugnisse des G-BA“ leer laufen, wenn der G-BA nicht berechtigt wäre, eine eigenständige Bewertung durchzuführen. (Entgegen dieser BMG-Auffassung räumt § 95c SGB V dem G-BA keine „Ausgestaltungsbefugnisse“ ein, sondern versagt sie ihm ausdrücklich aus verfassungsrechtlichen Gründen (s. Gesetzesbegründung), nachdem der BMG-Gesetzentwurf dem Bundesausschuss die Regelung von Einzelheiten des Fachkundenachweises überlassen wollte.) Weil aber die Nichtanerkennung eines Verfahrens durch den G-BA einer berufswahlnahen Einschränkung gleichkomme, seien hohe Anforderungen an die Bewertungskriterien, insbesondere an deren Verhältnismäßigkeit zu stellen. Im Ergebnis führt dieser Einwand zu einem gegen Null gehenden Beurteilungsspielraum des G-BA. Das BMG verwirft das vom G-BA beschlossene Schwellenkriterium des Nutzennachweises für mindestens die drei häufigsten Störungsarten, weil es unverhältnismäßig in die Berufsfreiheit nach Artikel 12 Grundgesetz eingreife. Nach Auffassung des BMG gäbe es z. B. das „mildere Mittel der indikationsspezifischen Abrechnungserlaubnis“. (Letztere Erwägung kann nach unserer Auffassung jedenfalls für Psychotherapieverfahren, in denen für das Gesamtspektrum der Psychotherapieindikation vertieft ausgebildet wird, nicht zutreffen, weil der Gegenstand der vertieften Ausbildung auch der Gegenstand der Fachkunde nach § 95c Satz 2 SGB V ist.) Der G-BA hatte zur Bewertung der „Versorgungsrelevanz“ von Gesprächspsychotherapeuten (und - theoretisch – von Psychotherapeuten, die in anderen Nicht- Richtlinienverfahren vertieft ausgebildet werden) die Psychotherapieleistungen in 9 Anwendungsbereiche (= Diagnosegruppen) gegliedert. Die ersten 3 dieser Anwendungsbereiche wurden für „versorgungsrelevant“ erklärt, weil sie die häufigsten Störungsarten umfassen. Nach der Richtlinienänderung sollten Psychotherapieverfahren (und damit die in einem solchen Verfahren ausgebildeten Psychotherapeuten) nur zugelassen werden, die in den drei "versorgungsrelevanten Anwendungsbereichen" kraft Anerkennung des G-BA den diagnostischen und therapeutischen Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit – auch im Vergleich zu den etablierten Richtlinienverfahren – nachgewiesen haben. Der G-BA hatte dieses Schwellenkriterium damit begründet, dass im Interesse der Patienten der zugelassene Psychotherapeut eine große Bandbreite an Störungen behandeln und Komorbiditäten erkennen und behandeln muss (BMG: „Breitbandversorgung“). Im Ergebnis hätte das Schwellenkriterium z. B. zu der abwegigen Konsequenz führen können, dass ein Psychotherapieverfahren, das in 8 der 9 Diagnosegruppen vom G-BA für geeignet befunden wurde, den Versicherten nicht zur Verfügung steht, nur weil der 9. Anwendungsbereich zu den 3 vom G-BA als "versorgungsrelevant" bezeichneten Anwendungsbereichen gehört. Die Konstruktion des „Scheidekriteriums Versorgungsrelevanz“ könne - so das BMG - dazu führen, dass Psychotherapieverfahren mit besonderer Eignung für bestimmte Indikationen die Aufnahme als GKV-Leistung verwehrt würde. Die Gleichsetzung der diagnostischen und therapeutischen Fähigkeit eines appro- bierten Psychotherapeuten (Fachkunde nach § 95c S. 2 SGB V) mit der Indikationsbreite des von ihm angewandten Verfahrens sei nicht haltbar. Das BMG bezieht sich auf die rechtlichen Anforderungen an die Psychotherapeuten-Ausbildung und stellt fest, dass jeder Psychotherapeut befähigt ist, „Komorbiditäten zu erkennen und rechtzeitig einer wirksamen Behandlung zuzuführen“. Gegen die G-BA-Schöpfung eines rein quantitativ, versorgungsrealitätsfern bestimmten Rechtsbegriffs „Versorgungsrelevanz“ als Bewertungsmaßstab greift das BMG die von der BPtK in ihrer Stellungnahme vom 04.04.06 vorgetragenen Einwände auf: „Die BPtK weist plausibel darauf hin, dass die vom G-BA vorgenommene Operationalisierung der Versorgungsrelevanz eines psychotherapeutischen Verfahrens alleine anhand der Häufigkeit (Prävalenz) von Erkrankungen unzureichend ist, weil neben der Prävalenz eine Reihe weiterer Merkmale von psychischen Erkrankungen nicht berücksichtigt werden.“ Zur Feststellung der Geeignetheit, also der Relevanz des Psychotherapieverfahren für die Versichertenversorgung müssten - über die ausschließlich an der Krankheitshäufigkeit orientierten Feststellungen - auch andere Kriterien wie z. B. Schweregrad, Prognose, Arbeitsausfallzeiten etc. herangezogen werden. Die Auffassung des G-BA, diese Kriterien seien wegen Fehlens verlässlicher Daten nicht geeignet und könnten nicht Bestandteil einer rechtssichereren Entscheidungsgrundlage sein, sei nicht haltbar, eine von dem G-BA unterstellte Rechtsprechung für eine solche restriktive Auslegung sei nicht bekannt. Auch die Verfahrensordnung enthalte keine entsprechenden Vorschriften. Lediglich für die Bewertung von medizinischen Methoden sehe die Verfahrensordnung die Klassifizierung des Erkenntnismaterials nach Evidenzstufen vor; selbst hier könne aber ggf. bis auf die Evidenzstufe IV (z. B. Expertenmeinungen) zurück gegriffen werden. Dieser BMG-Hinweis muss auch als Anmahnung verstanden, die an sich unbeanstandete „indikationsbezogene Bewertung“ nicht auf die Berücksichtigung nur der höchsten Evidenzstufen zu verengen. b. Das BMG beanstandet den Änderungs-Beschluss zu B I.4 in Gänze: 4. Verfahren, die die Voraussetzungen nach 3.2 nicht erfüllen, können bei nachgewiesenem Nutzen, medizinischer Notwendigkeit und Wirtschaftlich-
keit indikationsbezogen als Methode oder Technik Anwendung finden. Weiterhin kann eine Methode oder Technik nach vorangegangener Aner- kennung durch den wissenschaftlichen Beirat gemäß § 11 Psychotherapeutengesetz und Nachweis von Nutzen, medizinischer Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit indikationsbezogen Anwendung finden." Das BMG hält zu diesem Beschlussteil für “besonders problematisch“, dass ein psychotherapeutisches „Verfahren“ i. S. des PsychThG durch die Richtlinienänderung in eine „Methode“ umdefiniert werden könnte. Der Vorsitzende des G-BA hatte auf dem BPtK-Symposium zur Änderung der Richtlinien am 03.04.06 in Berlin bereits erklärt, dass die Gesprächspsychotherapie gegebenenfalls in die bisherigen Richtlinienverfahren als Methode eingegliedert werden sollte. Die GwG hatte sich wiederholt gegen diese Missachtung des psychotherapeutischen Berufs- und Ausbildungsrechts gewandt. Die Wandlung eines Psychotherapie-Ausbildungsverfahrens zu einer „Methode“ anderer Psychotherapieverfahren hätte zur Folge, dass die in dem neuen Verfahren ausgebildeten Psychotherapeuten keinen Anspruch auf Fachkundeanerkennung/Zulassung hätten und dass in diesem Verfahren trotz Zulassung durch die zuständigen Landesbehörden praktisch nicht ausgebildet werden könnte. IV. Stärkung der BPtK In dem Beanstandungsschreiben kann eine Betonung des in § 91 Abs. 8a SGB V niedergelegten gesetzlichen Stellungnahmerechts und damit eine deutliche Stärkung der Vertretungsaufgabe der Bundespsychotherapeutenkammer gesehen werden. Wiederholt weist das BMG darauf hin, dass sich der G-BA nicht ernsthaft mit den von der Beschlussvorlage abweichenden Auffassungen, wie sie in der BPtK-Stellungnahme vom 04.04.06 niedergelegt sind, auseinandergesetzt und Bedenken nicht ausgeräumt habe. Das BMG empfiehlt dem G-BA, sich bei der Vorbereitung von Änderungen, die die psychotherapeutische Berufsausübung betreffen, intensiver mit der BPtK abzustimmen. Zusammenfassend: Für die weitere Entwicklung (nicht nur der Gesprächspsychotherapie) ist von entscheidender Bedeutung, dass die zwei als Kernstücke anzusehenden Beschlussteile von dem BMG beanstandet worden sind und nicht als Norm in Kraft treten können: 1. Die Abschottung der vertragspsychotherapeutischen Versorgung gegen Innovationen durch das Scheidekriterium Versorgungsrelevanz für neue Verfahren. 2. Der Eingriff in das psychotherapeutische Berufs- und Ausbildungsrecht durch die G-BA-Richtlinien, die die Möglichkeit vorsehen sollten, Psychotherapieverfahren anhand quantitativer Parameter zu Methoden umzudefinieren. |
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